谁知道有治疗阻塞性肺气肿的好医学办法

慢性阻塞性肺病的治疗:一个不断变化的治疗模式

——美国胸科学会院士Nicola A. Hanania博士访谈录

编者按：慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）在全球范围内的发病率不断上升，目前已成为美国第４大死亡杀手和１０大致残性原因之一。美国第３次国家健康与营养调查的最新统计资料显示，ＣＯＰＤ每年可导致８００万人次门诊就诊、１５０万人次急诊就诊和７２．６万人次住院治疗。与许多其他慢性疾病一样，数个近期公布的循证医学指南（包括美国胸科学会和欧洲呼吸学会今年５月出台的ＣＯＰＤ患者诊断和治疗标准）都提倡通过多种途径、采用多种方法来控制ＣＯＰＤ。

吸烟是ＣＯＰＤ发病中最常见的原因，因而戒烟是ＣＯＰＤ控制中最重要的初始环节，这一点也已得到了很多循证医学证据的。多年以来，支气管扩张剂都是用于ＣＯＰＤ维持治疗的唯一药物，但近年来随着我们对ＣＯＰＤ病理生理学了解的增加，已经认识到ＣＯＰＤ不仅是支气管收缩性疾病，而且还是一种炎性疾病，因而涌现出了许多以改善症状和生活质量以及延缓疾病恶化为目的的药物治疗方法，并已进入临床使用。美国得克萨斯休斯顿Ｂａｙｌｏｒ医学院肺科和危重病急救医学科哮喘临床研究中心主任和副教授、美国胸科学会院士Ｎｉｃｏｌａ Ａ． Ｈａｎａｎｉａ博士就“近期研究结果对现有ＣＯＰＤ治疗观念和策略的影响”中的相关问题作出了解答。

问：请您评论一下在哮喘和ＣＯＰＤ鉴别诊断中应考虑到的易混淆因素。

Ｈａｎａｎｉａ博士：哮喘和ＣＯＰＤ这两种呼吸系统疾病都以气道气流受限、气道炎症和气道结构改变为特征，且都可存在咳嗽、呼吸急促（气促）和喘鸣等相似临床症状。虽然有时候这两种疾病可同时存在，但对于临床医师来说，对这两种疾病进行鉴别至关重要，因为它们在病因学、病理生理学特征、预后和对治疗药物的反应等各方面都有明显不同。

就发病年龄来说，各年龄阶段的患者都可发生哮喘，而ＣＯＰＤ一般在年龄＜４０岁的患者中很少见。

此外，虽然这两种疾病都是由遗传学因素与环境因素交互作用而引起的，但ＣＯＰＤ与吸烟之间存在强相关性，而哮喘与环境变应原之间存在强相关性，这也有助于鉴别这两种疾病。

一直以来，肺功能检测时对支气管扩张剂的反应性都被用作鉴别哮喘和ＣＯＰＤ的主要标准，可逆性气流阻塞是哮喘的标志，而存在不可逆性气流阻塞者多为ＣＯＰＤ。但是，在过去的几年以来，关于ＣＯＰＤ的这种观念已经在很大程度上发生了改变，尤其在有研究证实５０％以上的ＣＯＰＤ患者都存在对支气管扩张剂的急性反应性之后。

问：炎症在哮喘的病理生理学中的作用已经获得明确肯定，有没有证据显示，炎症在ＣＯＰＤ的病理生理学中也发挥了一定作用？

Ｈａｎａｎｉａ博士：正如我在前面所说的，气道炎症不仅是哮喘、同时也是ＣＯＰＤ的一个重要特征。但是，ＣＯＰＤ的炎症性质与哮喘有明显不同。在哮喘中，炎症主要为嗜酸性粒细胞和ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞浸润所致，而在ＣＯＰＤ中，炎症主要为中性粒细胞和ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞浸润所致。

ＣＯＰＤ的气道炎症由吸入性有害颗粒和有害气体所激发，其炎症遍及气道、肺实质和肺血管系统等各个部位，并可导致疾病进展。已经有数项研究证实，这种气道炎症可能持续存在于ＣＯＰＤ患者中，即使在已戒烟的患者中也是如此（虽然与持续吸烟者相比，其气道炎症要相对轻得多）。

在ＣＯＰＤ患者肺的不同部位，巨噬细胞、Ｔ淋巴细胞和中性粒细胞浸润都增多。活化的炎性细胞可释放出多种炎症介质，包括白细胞三烯Ｂ４（ＬＴＢ４）、白细胞介素８（ＩＬ－８）、肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ－α）和其他可损害肺结构和（或）维持中性粒细胞炎性浸润的物质。

问：现在知道，ＣＯＰＤ是一种多因素疾病，有没有关于这些因素的研究新进展和（或）新治疗方法？如果有的话，这些治疗方法的安全性又如何？

Ｈａｎａｎｉａ博士：我同意这种观点，即ＣＯＰＤ是一种多因素疾病，而不再被认为仅仅是一种支气管收缩性疾病。除支气管收缩外，气道炎症和气道及肺实质的结构改变（前者如慢性支气管炎，后者如肺气肿）同样是非常重要的因素。随着我们对ＣＯＰＤ复杂性的深入理解，目前已经引入了针对上述３种因素的数种新治疗策略。

在针对支气管收缩的治疗方面，支气管扩张剂仍然是所有ＣＯＰＤ患者初始治疗中不可或缺的治疗药物。吸入性长效支气管扩张剂（包括长效抗胆碱能药物噻托溴铵和长效β２受体激动剂沙美特罗及福莫特罗）被推荐用作控制ＣＯＰＤ症状的一线治疗。这些长效支气管扩张剂已经被证实可持久改善ＣＯＰＤ患者的肺功能、减轻临床症状、增加运动耐量、延缓疾病恶化和改善生活质量。将不同作用机制的支气管扩张剂联合应用，可以在增强支气管扩张作用的同时并不增加不良反应，甚至可减少不良反应。

在ＣＯＰＤ患者中，炎症控制固然非常重要，但其获益可能不如其在哮喘患者中那么明显。ＣＯＰＤ和哮喘炎症性质的不同，可用来解释为什么吸入性皮质类固醇激素在改变ＣＯＰＤ进展中的长期疗效相对弱于其在哮喘中的疗效。但是，目前已经证实了吸入性皮质类固醇激素对ＣＯＰＤ患者的数项益处，包括降低其病情恶化的发作频率和改善其生活质量。此外，来自大型普通人群数据库的证据表明，吸入性皮质类固醇激素治疗可减少ＣＯＰＤ患者的住院率和降低其病死率，但这些结果尚需要前瞻性临床试验来进一步验证。

虽然ＦＤＡ目前尚未批准吸入性皮质类固醇激素单独用于治疗ＣＯＰＤ，但关于ＣＯＰＤ治疗的循证医学指南建议，在有反复病情恶化史和严重气道阻塞?一秒用力呼气量与用力肺活量比值（ＦＥＶ１／ ＦＶＣ）＜ ５０％?的患者中应使用皮质类固醇激素。

不久以前，由吸入性皮质类固醇激素氟替卡松和长效β２受体剂激动剂沙美特罗组成的联合疗法获得ＦＤＡ批准，用于治疗慢性支气管炎所致ＣＯＰＤ。在今年美国胸科学会年会上，也有数项研究显示，支气管扩张剂联合疗法（沙丁胺醇加异丙托溴铵）的疗效在数项转归方面不及联合应用吸入性皮质类固醇激素加长效β２受体激动剂。

其他几种抗炎药物（例如磷酸二酯酶４抑制剂和其他炎性介质拮抗剂）正处于研究阶段，尚未获准用于临床。

问：患者一般只有在疾病进展至中期或中期以后时才被诊断为ＣＯＰＤ，有可能作出较早期的诊断吗？如有可能，这类较早期疾病该如何治疗？

Ｈａｎａｎｉａ博士：ＣＯＰＤ之所以诊断不足，其主要原因之一是因为许多ＣＯＰＤ患者都低估了他们的病情，鲜有患者在疾病早期寻求医疗咨询。同时，又由于许多临床医师未充分使用肺功能检测对危险患者进行筛查，因此导致该疾病不能被早期诊断。

任何有危险因素（例如吸烟）暴露史的患者若表现为慢性咳嗽和咳痰，即使未出现呼吸困难，也应进行肺功能检测。若ＦＥＶ１／ ＦＶＣ＜７０％，且在使用支气管扩张剂后ＦＥＶ１仍小于预计值的８０％，则证实该患者存在气流受限。

有症状但肺功能检查正常的患者为高危患者，目前被归类于０期ＣＯＰＤ。这类患者应立即制订预防性策略（例如戒烟、免疫接种、合理膳食和定期锻炼）来预防疾病的进展。

戒烟是唯一一个可有效延缓ＣＯＰＤ进展的最有效、风险效益比也最高的干预措施，因此所有ＣＯＰＤ患者都应戒烟。目前已经有数项治疗烟草依赖性的有效治疗方法，所有愿意尝试戒烟者都可考虑上述方法。

轻度阻塞患者（ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％但ＦＥＶ１正常＝可间断应用短效支气管扩张剂来缓解其间断性症状；中度ＣＯＰＤ患者（ＦＥＶ１为５０％～８０％）应考虑规律使用支气管扩张剂治疗；重度和极重度ＣＯＰＤ患者应考虑加用吸入性皮质类固醇激素，尤其在有反复急性加重史的患者中更应如此。

在经药物治疗后症状仍持续存在的患者中，肺康复治疗是一个重要的辅助治疗方法，即使在中度ＣＯＰＤ（Ⅱ期）患者中也应考虑使用。氧疗是另一个重要的治疗方法，且已被证实可降低低氧血症患者的病死率。

问：ＣＯＰＤ患者一般都常规进行肺功能评估，您认为判断药物疗效的最重要方法是什么？

Ｈａｎａｎｉａ博士：虽然肺功能评估在ＣＯＰＤ诊断、分期和预后判定中具有重要作用，但不应将其视为评估药物临床疗效的唯一方法。在应用支气管扩张剂和（或）吸入性皮质类固醇激素的患者中，不可因肺功能检查示ＦＥＶ１未获得显著改善而停用原有治疗药物，尤其在报告临床症状有改善的那些患者中更应如此。此外，已有数项研究证实，对支气管扩张剂治疗的急性可逆性并不能预测支气管扩张剂和（或）吸入性皮质类固醇激素的长期疗效。

可使用其他数项生理学指标来评估药物疗效，包括肺容量（深吸气量）的改善、运动耐量的改善和部分呼气流速的改善。现有的其他指标包括生活质量的改善、急性加重的减少、症状（呼吸困难）的改善和运动耐量的改善，对于判断药物疗效也很重要。

药物的长期疗效还可通过判断其对肺功能减退和病死率的影响而作出评估。到目前为止，除戒烟和氧疗之外，还没有其他可行的干预措施被证实可影响ＣＯＰＤ患者的长期转归。但有２项大规模、多中心的前瞻性研究正在进行中，其一为Ｔｏｗａｒｄｓ ａ Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ｉｎ ＣＯＰＤ Ｈｅａｌｔｈ （ＴＯＲＣＨ）研究，该研究旨在评估联合疗法（吸入性皮质类固醇激素／长效β２受体激动剂）治疗３年对ＣＯＰＤ患者病死率的影响；其二为Ｔｈｅ Ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｆ Ｐｏｔｅｎｔｉａｌ Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ Ｉｍｐａｃｔ ｏｎ Ｆｕｎｃｔｉｏｎ Ｗｉｔｈ Ｔｉｏｔｒｏｐｉｕｍ（ＵＰＬＩＦＴ）研究，旨在研究噻托溴铵治疗４年对肺功能减退的长期影响。

北京哪个医院治疗心脏病好？谁知道呢

这个研究中心在过去的42年中，一直对数干名男女的健康状况进行追踪“监察”。在1956年至1962年的6年中，发现1334名男士脱发现象。美国德克萨斯州大学医院助教希拉纳，对这些男子脱发的情况进行了研究，发现那些在6年内脱掉一半头发的男士，他们的心脏都已出现问题。

据国外的另一份研究报告指出，年龄在21-55岁的男士，如果头顶严重光秃，患心脏病的机会是一般人的3倍多。这项由波斯顿大学医院进行的研究结果认为，秃顶与心脏病相关的可能在于一种导致秃顶的男性激素二氢连睾丸素酮在作怪，这种东西可能影响血液中栓塞动脉的胆固醇的含量。

专家们因此建议，正在频频脱发或已经秃顶的青中年男士，应遵守合乎标准的生活方式去消除引致心脏病的种种因素，例如节食、控制体重、适当作运动、戒烟、治疗高血压病等等。

我现在准备怀小孩前，饮食，行为方面我需要注意那些事项

先回答你的后一个问题:如果怀孕的话，家务活没有必要完全停止,可以作一些里所能及的,但是在怀孕初期注意不要提重物,做事情频率也要慢下来,保持好心情.祝你有个可爱的好宝宝

然后就是:

1、停服避孕 药避孕药属于激素类药物。服用避孕药期间怀孕会造成胎儿畸形，如生殖系统畸形、兔唇、腭裂等。因此，一旦决定怀孕，应立即停服避孕药，改用其他避孕方式。停服避孕药后至少半年方可怀孕，以确保生育一个健康宝宝。

2、戒绝烟酒 夫妇双方或一方烟酒过度，对胎儿危害极大。孕妇直接或间接吸烟过多，可使末梢血管收缩，不能充分供应和交换氧气，引起胎儿缺氧，造成流产、早产和胎死宫内；由于胎儿宫内缺氧，造成胎儿宫内发育迟缓，智力相对低下；孕早期时，还可造成胎儿畸形和发育不全，例如心血管畸形、腭裂、无脑儿等。孕妇饮酒，可以造成胎儿生理上种种缺陷，其主要表现是流产、早产、死胎，幸存下来的胎儿也容易患这样或那样的疾病，所生婴儿智力低下、发育不良。大量饮酒的妇女，怀孕后易生出具有以下特征的孩子：如小眼睛、短眼毛、眼角向下、眼睑下垂，内眦皲裂，严重者可伴有白内障、视网膜色素异常：常可见小失节畸形、心脏畸形；女孩有大阴唇发育不良等。因此，在孕前须戒酒一个月后方可受孕。

3、心理准备 计划怀孕之前，夫妇双方应作好心理准备，要创造和谐的心理环境。调节心理平衡，善于安排适宜的生活节律，以消除导致心理失调的因素。夫妻间都应该加大互相间的容忍度，保持心态平稳。

4、生理准备 婚后准备怀孕的夫妇，必须注意在孕前半年做好孕前生理准备。

5身体的调养： 孕前就要调养双方的身体，不要等到已经怀孕了才讲究调养，这样就太迟了。孕前调养身体的健康的最好方法是，夫妇双方坚持健美运动，使体形保持健美状态。消除各种不良因素的影响：孕前应特别注意夫妇双方应有一段时间不饮酒，有过X射线照射，特别是下腹部照射经历的妇女,应在4周后再怀孕.以免

造成畸胎。吸烟的夫妇,应在孕前半年戒烟,并在孕期内不能吸烟.避免接触各种毒物和放射线污染.

怀孕前丈夫的注意事项

要孕育出一个健康、聪明、活泼、可爱的小宝宝，不仅是妈妈的责任，根据新的科学研究发现，和爸爸也有密不可分的关系。美国得克萨斯州大学医学院的专家们发现，男性在接触某些农药后，可使精子细胞内的脱氧核糖核酸(DNA)发生微妙变化，其妻子怀孕后的流产现象比一般人多，并有可能造成后代的精神行为异常。科学实验证明，受损害的精子需要70天左右才能排除干净。 因此，从事喷洒农药除草剂等工作的已婚男子，至少在70天时间内，应避免妻子怀孕。重金属铅、镉等可以破坏男子的血睾障，进而影响精子的生成过程；氨甲嘌呤，棉酚二臭、氯丙烷、氯乙烯等工业化学品，可以影响精原细胞。因此，在妻子受孕前，丈夫应尽可能少接触这类化学品。冶金、化工等企业要加强科学管理，防止有害有毒物质“跑、冒、滴、漏”。不少化学药品，如雌激素、利血平、氯丙嗪等均会影响精子的生存能力，和使畸形精子的数目大量增加。因此，想让妻子怀孕，丈夫更不能滥用药物，不要使用含雌激素的护肤脂。

为了生出漂亮健康的宝贝，爸爸还要做到不偏食。精子的生存需要优质蛋白质、钙、锌等矿物质和微量元素，精氨酸及多种维生素等，如果偏食，饮食中缺少这些营养素，精子的生成会受到影响，或许会产生一些“低质”精子。因此，想让妻子怀孕期间，丈夫在做到不挑食偏食的前提下，适当多吃些富含锌、精氨酸等有利于优质精子形成的食物。如牡蛎、甲鱼、鳝鱼、河鳗、墨鱼等。

酒和烟中含有多种有害物质也会杀伤精子。国外从事优生优育的专家建议：在使妻子怀孕之前，要戒除烟酒，至少应在受孕前3个月就戒烟戒酒。

保持良好稳定的情绪对于优生也很重要，若经常忧郁、烦恼或脾气暴躁，会使大脑皮质功能紊乱，造成神经系统，内分泌功能，睾丸生精功能以及性功能不稳定，也影响精子的产生和质量。

在注意上述问题的基础上，还应注意选择最佳的气候、同房的环境、夫妻双方应在最佳的精神状态等，这样才能保证生出“优质”宝宝。

你如果选择了放弃婚检，专家认为，你有必要在准备怀孕阶段把婚检的大部分项目认真地查一遍，这对于生育一个健康的宝宝关系重大。

心理准备大体要注意以下几项：

1．要学习和掌握一些关于妊娠、分娩和胎儿在宫内生长发育的孕育知识，了解如何才能怀孕及妊娠过程出现的某些生理现象，如早期的怀孕反应、中期的胎动、晚期的妊娠水肿、腰腿痛等。若一旦有这些生理现象的出现，就能够正确对待，泰然处之，避免不必要的紧张和恐慌。怀孕期间，母体为了适应胎儿生长发育的需要，全身各系统都会发生程度不同的生理改变，其中精神与神经系统的正常调节规律易失衡被破坏，由此而出现兴奋与抑制间的不协调。

此外，在相当多的重男轻女的家庭中，往往会使孕妇心情紧张、焦虑，不安，不知自己是怀的男孩，还是女孩，为此容易产生情绪波动。另外，还有部分孕妇由于缺乏医疗保健知识，对妊娠及分娩感到不安或恐惧，怕疼、怕手术、伯难产等等，这些生理与心理上的变化，最终会使得不少怀孕妇女患上焦虑症，出现烦躁、易激动、失眠、食欲差等症状，很不利于母体和胎儿的身心健康。因此，女性要加强自我保健，注意在孕前就调整好身心状态，做好充足的怀孕的心理准备，积极防治焦虑症的发生。

2. 树立生男生女都一样的新观念。对于这一点，不仅是准妈妈本人要有正确的认识，而且应成为家庭所有成员的共识，特别是老一辈人要从“重男轻女”的思想桎梏中解脱出来，给予子女更多的鼓励和关心，解除孕妇的后顾之忧。特别是在农村，面对社会强大舆论的压力，哪怕没有来自家庭直接的压力，女人也会自觉不自觉地为孩子的性别担心。有了这样的顾虑那么怀孕前的心理负担就不会小，这对优生肯定不利。如果能有生男生女都一样的思想准备，则可放松，不再有思想包袱，对优生则大有好处。

3．保持乐观稳定的情绪状态。怀孕是每个妇女几乎都要历经的人生过程，是件喜事。作为女性能体会到十月怀胎的艰辛滋味也不枉母亲这一光荣称号。不要把生产想得那么可怕，不必为此背上思想包袱。在怀孕的过程中，孕妇要尽量放松自己的心态，及时调整和转移产生的不良情绪，例如夫妻经常谈心、给胎儿唱唱歌、共同欣赏音乐，必要时还可找心理医生咨询，进行心理治疗。

4．生活规律、饮食科学，保持良好的生活方式。生活和行为方式是受心理支配的，有了足够的思想准备，才能有意识地调整自己的行为方式，使之适应优生胎教的需要。妊娠要注意适当休息，除保证晚上有充足睡眠外，白天也要有一定时间的短暂睡眠，特别午休是很重要的。妊娠期饮食要清淡而又富有营养，蛋白质、维生素及矿物质(如钙、磷、铁、锌)等营养物质的量要比孕前有所增加。要根据自己的胃口和喜爱，适当搭配，品种花样更多些，以增加摄入量，保证膳食营养更合理。烟、酒均对孕妇和胎儿有害而无利，应当戒除。丈夫在家也不能抽烟，以免污染室内空气。良好的生活方式不仅能促进母体和将来怀孕后胎儿的身体健康，而且是心

理健康的保障。

5．了解体育活动对调节心理状态的积极意义。适当参加体育锻炼和户外活动，放松身心。无论是孕前、孕后女性都要有适当的体育活动。到了妊娠中晚期，孕妇的体形变得臃肿、沉重，这时候许多孕妇懒于活动，整天呆在室内，这是不科学的。可根据自身实际情况，选择适宜的运动，尽可能多做些户外活动，这样有利于血液循环和神经内分泌的调节，还可放松紧张与焦虑的心态。积极的体育活动能振奋精神，最终有利于胎儿的正常生长发育

6．要做好怀孕以后出现妊娠反应的心理准备。虽然大多数的女性为要一个宝宝，而做好了心理准备。但是她们没有想到的是孕后的种种不适会如此令人难受，如头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐，有的甚至不能工作，不能进食。可这只是孕育宝宝经历的第一步。要减轻这些症状，方法是：早晨起床，可以先吃一些饼干或点心，吃完后休息半小时再起床，无论呕吐轻重，都不要不吃东西。要选择清淡可口的蔬菜、水果，少吃油腻、太甜的食物，以少量多餐为好。呕吐发作的时候，可以做深呼吸来缓解症状，但嘴里有吐的东西时，不要吸气。如果呕吐严重，就要找医生诊治。

7．心理上要重视产前检查，接受医生指导。有些准妈妈担心宝宝在肚子里能否健康生长，发育会不会畸形?尤其是怀孕期间遇到伤病，会不会影响到宝宝?将来出生的宝宝是否漂亮，是否聪明，是否健康?等等。那么定期的产前检查就是保证母子平安的重要措施，它已形成了一整套程序。产前检查有利于对妊娠情况的循序掌握，发现新的问题可及时得到解决，成为优生的关键。问题是有些妇女，尤其是农村妇女不懂得产前检查的重要性，心想只要怀孕期间没病没灾，查它干什么?已经怀孕了，到时只要能生下小孩就行。她们不懂得产前检查对优生的重要意义。

事实证明，有心理准备的孕妇与没有心理准备的孕妇相比，前者的孕期生活要顺利从容得多，妊娠反应也轻得多。有了这样的心理准备，孕前孕后生活一定是轻松愉快的，家庭也充满幸福、安宁和温馨，胎儿一定会在优良的环境中健康成长。