吸烟对各类精神药物血药浓度的影响

中国吸烟网讯：抗精神病药

第一代抗精神病药（FGAs）

CYP1A2酶是多种第一代抗精神病药的主要或次要代谢途径。例如，硫利达嗪，氟奋乃静及奋乃静主要经由1A2酶代谢，氯丙嗪及氟哌啶醇次要经由1A2酶代谢，吸烟可诱导1A2酶，加快这些药物的代谢，降低其血药浓度。受影响证据相对充分的药物包括：

? 氯丙嗪：次要经1A2酶代谢，吸烟可导致其达峰浓度降低24%。个案报告称，一名服氯丙嗪的精神分裂症患者之前每天吸烟40支，氯丙嗪血药浓度为10μg/L；突然戒烟后，1周内氯丙嗪血药浓度升至106μg/L。

? 氟奋乃静：主要经1A2酶代谢。剂量相当时，吸烟组血药浓度显著低于不吸烟组。

? 氟哌啶醇：次要经1A2酶代谢。吸烟组氟哌啶醇及还原氟哌啶醇的血药浓度显著低于不吸烟组。另外，饮茶或咖啡也可降低氟哌啶醇的吸收，影响疗效。

第二代抗精神病药（SGAs）

氯氮平及奥氮平主要经1A2酶代谢，血药浓度受吸烟影响的证据较为确切。

? 氯氮平：报道称，吸烟可使氯氮平的血药浓度下降34%。突然戒烟可反跳性地升高氯氮平血药浓度，甚至造成过量中毒。

? 奥氮平：非吸烟者与吸烟者相比，奥氮平的清除率下降33%，消除相末端半衰期延长21%。当存在不止一个减缓代谢的因素（女性，年老，非吸烟的）出现时，应考虑降低起始剂量，需要增加剂量时也应保守。

吸烟对其他第二代抗精神病药的血药浓度无显著影响，包括喹硫平，齐拉西酮，阿立哌唑，帕利哌酮，氨磺必利等。

另外，利培酮主要经2D6酶代谢，次要经3A4酶代谢，血药浓度理论上不受吸烟影响。然而有证据显示，吸烟者比不吸烟者需要的利培酮剂量更高。国内学者认为，吸烟导致多巴胺能的增强，进而需要更多的利培酮加以阻断，以获得同等疗效。这一结果能否外推至其他抗精神病药尚不明确。

抗抑郁药

三环类抗抑郁药（TCAs）

TCAs普遍主要经1A2和2C19代谢，目前尚常用的阿米替林及氯丙咪嗪等均是如此。例如，吸烟者的氯米帕明稳态血浆浓度较不吸烟者降低2倍，但N-去甲氯米帕明的浓度无变化。

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）

六朵金花中，仅氟伏沙明拥有吸烟降低血药浓度的证据，且证据很强。大部分研究提示，氟伏沙明的生物转化与CYP1A2活性相关，但可能有其他因素参与其中。氟伏沙明的推荐治疗窗为60-230ng/mL，而已有若干项研究显示，氟伏沙明的血药浓度与临床疗效相关。

吸烟对其他SSRIs（氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰，艾司西酞普兰）的血药浓度均无显著影响。

5-HT/NE再摄取抑制剂（SNRIs）

SNRIs中，吸烟可显著降低度洛西汀的血药浓度。

? 度洛西汀：主要经1A2酶代谢。吸烟患者度洛西汀的血药浓度显著低于不吸烟者，生物利用度（AUC）减少约1/3，曲线下面积仅为不吸烟者的三分之一，且相关研究证据效力较强，包括多中心随机对照研究。度洛西汀的推荐治疗窗为30-120ng/mL。

文拉法辛主要经2D6酶代谢，次要经3A4酶代谢，吸烟对其血药浓度影响不大。然而，吸烟可能降低其代谢产物O-去甲文拉法辛的血药浓度。

其他抗抑郁药

使用米氮平及曲唑酮的患者中，吸烟者的血药浓度显著低于非吸烟者：

? 米氮平：两项针对米氮平的研究显示，吸烟可降低米氮平自身及其主要活性代谢产物的血药浓度。体外研究显示，CYP1A2参与了米氮平8-羟基化的进程，可能也参与了N-氧化进程。尿苷二磷酸葡糖醛酸基转移酶（UDPGT）也参与了参与米氮平的代谢，而该酶同样可被吸烟所诱导。米氮平的推荐治疗窗为30-80ng/mL。

? 曲唑酮：吸烟可降低曲唑酮自身的血药浓度，但不影响其活性代谢产物mCPP的血药浓度。导致上述现象的原因可能在于，PAH可增强曲唑酮的羟基化及N-氧化进程。

安非他酮主要经由2B6酶代谢，而吸烟可诱导2B6酶，理论上降低其血药浓度；氟哌噻吨美利曲辛中，氟哌噻吨及美利曲辛均经由1A2酶代谢，理论血药浓度也可被吸烟所降低，但缺乏研究证据，说明书也未明确提及。另外，吸烟可降低阿戈美拉汀的生物利用度。

心境稳定剂

理论上讲，吸烟对心境稳定剂的血药浓度无显著影响。然而，拉莫三嗪虽然主要经3A4酶及尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶（UGT）代谢，但吸烟者的拉莫三嗪血药浓度/剂量比值较不吸烟者下降。

镇静助眠药

苯二氮?类药物

不同苯二氮?类药物的代谢途径各异。其中，地西泮，阿普唑仑及劳拉西泮主要或次要经1A2酶代谢，吸烟可增强这些药物的清除，降低血药浓度。

? 地西泮：大量吸烟的年轻人地西泮清除率较不吸烟者显著增加，血药浓度降低。

? 阿普唑仑：吸烟者的清除率为不吸烟者的2倍。

? 劳拉西泮：证据显示，每天吸烟31支可显著缩短劳拉西泮的清除半衰期。

非苯二氮?类镇静助眠药

此类药物主要为按需服用的速效助眠药。吸烟对这些药物的血药浓度通常无显著影响。