如何做好心衰患者的容量管理？

容量超负荷

心力衰竭患者常见和突出的临床表现为容量超负荷，但迄今为止尚缺乏有关精确评估容量状态方法的大规模循证医学研究及指南性治疗建议。在心力衰竭治疗过程中容量状态的评估暨是关键点也是难点所在[4]。如果脱水过多易导致神经激素激活，低血压、肾脏低灌注导致急性肾损伤；如果脱水过少则造成容量负荷过重所致的症状不能得到缓解，以致加重心力衰竭，导致死亡率升高。

容量负荷的监测

1、目前临床上容量状态的无创评估方法：一般以皮肤的弹性、尿量、体重、血压的变化以及肺水肿的体征的一般评估方法[5]。

心力衰竭患者容量负荷过重的指标包括：

（1）临床症状有尿少、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等；

（2）临床体征有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；

（3）胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；

（4）超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；

（5）血清生物标志物（氨基末端前脑利钠肽，NT-proBNP；或脑利钠肽，BNP）升高。

上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。

Wang[6]等荟萃分析了22个有关成人ADHF的研究，在容量超负荷的评估上，临床症状中夜间阵发性呼吸困难具有最高阳性似然比(R=0.84)，其次是浮肿(R=0.77)；体征上第三心音的阳性似然比最高(R=0.99)、其次是肝颈回流征(R=0.96)；胸部X线上的肺静脉淤血表现也具有较高的阳性似然比；但这些指标敏感性皆很低[7]。Blehar[8]等对46例ADHF的患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化≤15％时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84％和92％；如同时下腔静脉直径超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91％，但操作中干扰的因素很多。生物标志物NT-ProBNP和BNP，已被广泛用于心力衰竭的诊断和作为疗效和预后的评估指标，其升高与心肌扩张和容量超负荷皆有关[9]。Valle[10]等观察到BNP随着利尿剂的使用及容量负荷的减少而迅速下降，但当HF缓解、血液动力学稳定后，部分患者BNP仍保持一定的水平。因此需要动态监测BNP改变，以此推断有否有容量超负荷的存在。

2、容量负荷还有重要的有创监测方法，适用于病情危重的患者，包括静态指标和动态指标。

（1）动态指标是指利用机械通气或抬高双下肢等人为方法使自体血容量重新分布，引起循环系统改变，从而判断容量反应性的指标，一般仅适用于机械通气的危重患者。

（2）静态指标可以分为压力性指标和容量性指标。

压力性指标：压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。20世纪80年代后，肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz)进人临床，使心脏前负荷的监测走向量化。CVP通过中心静脉置管监测以反映右心前负荷，PCWP通过Swan-Ganz导管监测以反映左心前负荷。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。在VASST研究中，CVP>12cmmHg提示存在容量超负荷[11]；PCWP也能很好地反映ADHF患者的容量状态，与核素标记白蛋白容量测定法具有显著的相关性，其超过16mmHg反映容量超负荷[12]。应该指出的是，CVP和PCWP受HR、心脏顺应性、心脏瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响[13-14]。

容量性指标：容量性指标是直接反映心脏前负荷的指标，包括左/右心室舒张末期容积(LVEDV/RVEDV)、左/右心室舒张末期面积(LVEDA/RVEDA)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)等。LVEDV/RVEDV、LVEDA/RVEDA可通过核素扫描、CT及心脏超声等检查而准确反映，其敏感性高于压力性指标[15]，但因核素扫描、CT所需设备复杂，不能床边进行，对危重患者的可操作性差。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者，被誉为“移动的监测室”。GEDV与心排血指数(CI)呈良好的正相关性，其敏感性高于每搏量变异(SVV)[16]。ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV组成，GEDV占75％，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确[17]。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测应用热稀释法连续监测心排血量，可以测量ITBV和EVLW等多项血流动力学指标，能及时连续了解心衰患者心脏功能和容量负荷状态[18-20]。锂盐稀释指示心排血量监测(LiDCO)基本原理同PiCCO，指示剂更换为锂盐。

（3）生物电阻抗矢量分析法(BioimpedanceVectorAnalysis，BIVA)是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，可以进行床旁操作[21]。将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用心动周期中胸部电阻抗的变化测定左心室收缩时间并计算心排血量，简单可靠、重复性好，但易受干扰，临床应用受到限制。BIVA经与‘金指标’核素示踪剂稀释法进行验证，两者具有良好的相关性[22]。

（4）评估人血浆容量的“金标准”核素标记示踪剂（如碘125或碘131标记人血白蛋白等）稀释法[23]，由于操作繁琐，耗时长，费用昂贵，而在临床上很少使用。近年来，同样是评估人体血浆容量的“金标准”非核素标记示踪剂（吲哚菁绿及羟乙基淀粉等）稀释法已经在危重患者的床旁应用[24-25]。

（5）目前也有学者提出采用治疗前后的血液浓缩指标（如红细胞比容Hct、血红蛋白浓度Hb）等来间接评估血浆容量[26-27]。Hct是指红细胞在全血中所占的容积百分比，正常范围为37%～50%，男性为40%～50%，女性为37%～45%。由于Hb和Hct与血中红细胞的数量、血浆容量相关，因此Hb和Hct降低常见于各种原因所致的贫血及血液稀释。而在心衰患者中Hb和Hct与容量负荷明显相关，反应水钠潴留的严重程度[28]。多项研究证实心衰治疗后期血液浓缩，Hb和Hct升高者，生存时间更长，预后更好，可以为利尿等治疗方案提供参考[29-30]。

Ronco[31]在2012年提出，评估心脏病患者容量状态需要采取“5B”方法，即实时监测体重(bodyweight)、血压(bloodpressure)、生物标记指标(biomarkers)、生物电阻抗矢量分析(bioimpedancevectoranalysis)及血容量(bloodvolume)。因此在实践过程中根据患者的具体情况，选择容量监测的方法，较准确的评估患者的容量负荷状态指导治疗方案。

生活方式管理在心力衰竭患者容量管理中的重要作用

心力衰竭是复杂的临床综合征，HF的治疗也是一个综合的治疗过程，包括饮食、运动等生活方式调整、药物和非药物治疗。国外研究结果显示，对HF患者进行疾病综合管理，可促进心功能的改善，减少再次住院率及死亡率，改善生活质量并降低医疗费用[32-33]。教育患者保持良好的生活方式：戒烟、戒酒、适量运动、低盐低脂饮食、保证心理平衡和充足的睡眠。

慢性心衰患者饮食宜清淡，易消化，低盐限水，并做到少量多餐，每日分4～5次进餐，以减少餐后胃过度充盈及横隔抬高增加心脏负荷。适当限制蛋白质及热能摄入，重度心衰时蛋白质控制在25～30g/d，热能约2520kJ，待病情稳定后可适量增加，蛋白质可加至40～50g/d，热能4200～6300kJ[34]。食物应选择富含必需氨基酸的优质蛋白，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。对于肥胖的心衰患者宜在营养医师的指导下进行减肥饮食治疗。

限制盐和水摄入，可使血容量减少，左室舒张末压降低，改善患者症状。轻度心衰钠盐摄入≤5g/d，中度心衰钠盐摄入≤3g/d，重度心衰钠盐摄入≤1g/d[35]，各种腌制品、调味品、汽水及豆腐干等含钠量均较高，应尽量避免食用。但长期低盐饮食会造成食欲减退，恶心无力，可间歇使用代用品如低钠盐。多吃蔬菜，水果，补充多种维生素，禁食辛辣、咖啡、浓茶刺激性食物。要控制水的摄入量，应＜1500ml/d。对严重心衰尤其伴有肾功能衰退者，由于排水能力降低，在采取低钠饮食的同时，更应控制水的摄入，否则可引起稀释性低钠血症，导致顽固性心衰。一旦发生稀释性低钠血症，将液体摄入量限制在500～1000ml/d，并采用药物治疗，同时暂时增加钠盐的摄入量，待血钠恢复正常后再限制。对长期使用利尿剂治疗的病人，尿量多时参考血清钾水平给予补钾治疗，并适量增加钾的摄入，鼓励其多摄食含钾量较高的食物和水果，例如香蕉、橘子、枣、番木瓜等。

同时培养患者的自我管理能力，指导进行体重监测：每天早起洗漱后即去称体重，用相同的秤、穿同样的衣服测量体重。如发现体重持续增加（如两天增加4斤），提示有容量超负荷的情况。在家庭每天测量脉搏、血压，并记录每日尿量，并按时将测量结果记录在监测表格里。使患者认识尿量和体重可直接反应病情变化，使其识别心衰的症状及急性加重的表现，及早门诊治疗。

谁知道心衰病人怎么护理？

家庭护理非常重要：

一、合理休息除午休外，下午宜增加数小时休息。急性期和重症心衰患者应卧床休息，当心功好转后，应下床进行适当活动，如散步等，当脉搏大于110次／分或感到有心慌、气急与异搏感时，应停止活动并休息。

二、减少诱因劳累、感染是诱发心衰的常见原因，对慢性心衰病人来讲，无论遇到何种感染，均应早期应用足量抗生素。体弱患者有感染时，体温一定很高，可能只表现为倦怠、嗜睡、食欲不振等，应注意观察。

三、心理护理慢性心衰病人，应保持平和心态，不要自寻烦恼。生活上不过分依赖别人，但也不要逞强。对自己的病，应重视，但也不要过分关注，以免因过于紧张而诱发急性心衰。

四、调整饮食其原则为低钠（盐）、低热量、清淡而易消化，注意摄入足量的碳水化合物、足量维生素、无机盐、适量脂肪，戒烟戒酒，少食多餐，避免因饱餐而加重或诱发心衰。

五、坚持治疗要严格按医嘱用药，不可擅自停药或换药，以免引发严重不良后果；要熟悉常用药物的毒副作用，以利于早发现早治疗。

六、定期复查包括心电图、心功能测定、体重与水肿情况，还要注意定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁以及尿素氮、肌酐等，若发现异常，要及时就医。

黄瓜心衰病人能吃吗

一、 合理膳食

1. 饮食对于高血压的重要性：民以食为天，合理的膳食可以使你不胖也不瘦，胆固醇不高也不低。

2. 高血压患者的饮食宜忌：

①碳水化合物食品：

适宜的食品---米饭、粥、面、面类、葛粉、汤、芋类、软豆类。

应忌的食品---蕃薯（产生腹气的食物）、干豆类、味浓的饼干类。

②蛋白质食品---牛肉、猪瘦肉、白肉鱼、蛋、牛奶、奶制品（鲜奶油、酵 母乳、冰淇淋、乳酪）、大豆制品（豆腐、纳豆、黄豆粉、油豆腐）

应忌的食物---脂肪多的食品（牛、猪的五花肉、排骨肉、鲸鱼、鲱鱼、金枪鱼等、加工品（香肠）

③脂肪类食品

适宜的食品---植物油、少量奶油、沙拉酱

应忌的食品---动物油、生猪油、熏肉、油浸沙丁鱼

④维生素、矿物质食品

适宜的食品---蔬菜类（菠菜、白菜、胡萝卜、番茄、百合根、南瓜、茄子、黄瓜）水果类（苹果、桔子、梨、葡萄、西瓜）

海藻类、菌类宜煮熟才吃。

应忌的食物---纤维硬的蔬菜（牛蒡、竹笋、豆类）

刺激性强的蔬菜（香辛蔬菜、芒荽、芥菜、葱、芥菜）

⑤其他食物

适宜的食品---淡香茶、酵母乳饮料

应忌的食物---香辛料（辣椒、咖喱粉）

酒类饮料、盐浸食物（成菜类、成鱼子）

酱菜类、咖啡

3 高血压病人应注意的饮食习惯

① 首先要控制能量的摄入，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂升高。

② 限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用。

③ 适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。

④ 多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。

⑤ 限制盐的摄入量：每日应逐渐减至6g以下，即普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g。这量指的是食盐量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水潴留。

⑥ 多汔新鲜蔬菜，水果。每天吃新鲜蔬菜不少于8两，水果2至4两。

⑦ 适当增加海产品摄入：如海带，紫菜，海产鱼等。

二 适量运动

运动对高血压的重要性：有句话说：“年轻时，用健康换取金钱，年老时，用运动换取健康。”运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。运动能增加食欲，促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。有持续运动的习惯：最好是做到有氧运动，才会有帮助。有氧运动同减肥一样可以降低血压，如散步、慢跑、太极拳、骑自行车和游泳都是有氧运动。

1、进行运动的注意事项：

① 勿过量或太强太累，要采取循序渐进的方式来增加活动量。

② 注意周围环境气候：夏天：避免中午艳阳高照的时间；冬天：要注意保暖，防中风。

③ 穿着舒适吸汗的衣服：选棉质衣料，运动鞋等是必要的。

④ 选择安全场所：如公园、学校，勿在巷道、马路边。

⑤ 进行运动时，切勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后2小时。

2、运动的禁忌

① 生病或不舒服时应停止运动

② 饥饿时或饭后一小时不宜做运动

③ 运动中不可立即停止，要遵守运动程序的步骤

④ 运动中有任何不适现象，应即停止

三 戒烟限酒

吸烟会导致高血压。研究证明，吸一支烟后心率每分钟增加5

-20次/分，收缩压增加10-25mmhg。这是为什么呢？因为烟叶内含有尼古丁（烟碱）会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉收缩，导致血压升高。尼古丁还会刺激血管内的化学感受器，反射性地引起血压升高。长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化，小动脉内膜逐渐增厚，使整个血管逐渐硬化。同时由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋白含量增多，从而降低了血液的含氧量，使动脉内膜缺氧，动脉壁内脂的含氧量增加，加速了动脉粥样硬化的形成。因此，无高血压的人戒烟可预防了高血压的发生，有高血压的人更应戒烟。

与吸烟相比，饮酒对身体的利弊就存在争议。不时出现各种报告，有的说饮少量酒有益，有的说有害，但可以肯定的一点是，大量饮酒肯定有害，高浓度的酒精会导致动脉硬化，加重高血压。

四 心理平衡

高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些又都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着；当有较大的精神压力时应设法释放，向朋友、亲人倾吐或鼓励参加轻松愉快的业余活动，将精神倾注于音乐或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，从而维持稳定的血压。

五 自我管理

1、定期测量血压，1-2周应至少测量一次

2、治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害

3、定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳

4、条件允许，可自备血压计及学会自测血压

5、随服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足。

6、老年人降压不能操之过急，血压宜控制在140-159mmhg为宜，减少心脑血管并发症的发生。

7、老年人及服用去甲肾上腺素能神经末梢阻断药的防止体位性低血压

8、不需要严格禁止性生活：注意以下几种情况，不宜进行性生活①事后不要立即进行房事②酒后应禁止性生活③若有头晕，胸闷等不适应停止性生活，并及时就医。

六 按时就医

①服完药②血压升高或过低，血压波动大③出现眼花，头晕，恶心呕吐，视物不清，偏瘫，失语，意识障碍，呼吸困难，肢体乏力等即到医院就医。如病情危重，请求救120急救中心

心脏病患者(心力衰竭)平时应注意些什么习惯?

禁食油腻，避免肥胖，低盐少糖，控制情绪，力戒紧张，戒烟戒酒，适当的参加体育活动，保证患者充足的睡眠，合理用药，服用强心苷类药物时要小心洋地黄中毒，国药准字补 益强心片可以避免这些不足，它是国内首创的治疗心衰的中成药，最大的特点是没有任何毒副作用，在缓解病情的同时改善心筋收缩功能，帮助恢复心功能。