基本公共卫生服务个体化健康教育活动记录模板

国家基本公共卫生服务项目          个体化健康教育记录表  单位名称_______患者姓名性别年龄联系电话开展形式 1.门诊 2.住院 3.上门访视 4.电话追踪 5.网络视频 6.其它宣教方式 1.面对面交谈   2.发放健康教育处方折页或手册等相关资料   3.电话随访  4.其它宣教场所 1.门诊   2.住院部   3.公卫体检室   4.下乡体检   5.患者家中   6.预防接种门诊 7.妇幼保健门诊   8.村卫生室   9.儿保门诊重点人群 1.孕产妇 ①孕期指导 ②产后访视  2.65岁及以上老年人  3.0-6岁儿童  4.①高血压患者 ②糖尿病患者③精神病患者及其家属  ④结核病患者 5.其他症状体征及相关实验室依据 ㈠1无 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10失眠 11健康  12多饮 13多尿 14形体消瘦 15乏力 16关节肿痛 17视力模糊 18手脚麻木 19尿急 20尿痛 21便秘 22腹泻 23恶心呕吐 24眼花 25耳鸣 26乳房胀痛 27肥胖  ㈡器官受损害情况：①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变  ⑥神经和血管   ㈢如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面____________                         即时测血压_____ mmHg    测血糖 _______mmol/L主要健康问题及危险因素评估 ㈠自身行为和生活方式因素：①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动及其他_________ ㈡环境因素：⒈自然环境 ①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染 ⒉社会环境 ①无 ②有  ㈢生物遗传因素： ①无 ②有家族史 ③疫水接触史  ㈣医疗卫生服务因素及其它因素：① 无 ② 有_________治疗措施 1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动               ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖  2.药物治疗①口服药物名称________________________________ ②注射胰岛素 3.对症处理措施__________ __________ __________ __________   4.中医药康复治疗___________________________________5.建议转诊________ 健康指导 ㈠倡导健康的生活方式：①合理膳食、荤素均衡，主食控制___两②食盐量每天6克以下③食油量每日25克以下④适量运动，选择适合自己的方式运动至少半小时，每周___次 ⑤控制体重，体质指数降为___⑥劳逸结合，保持充足睡眠⑦戒烟___支/日，限酒___两/次⑧不吃辛辣刺激性食物⑨心理平衡，注重心理疏通，保持健康乐观的心态。⑩及时就医 ㈡用药指导：①按时服药 ②定期检查 ③监测血糖 ④按时接种 ㈢中医药保健服务指导干预效果 1.保健技能掌握_______________________________________________________ 2.治疗效果____________3.不良行为改变___________________________________患者签名第_____次指导医生签名                    年   月   日其它疾病，症状体征以及相关实验室数据填写或粘贴处： 填表说明： ·个人信息：个人基本信息要真实有效。 ·症状体征：详细问诊后，对应项划√，没有对应的填写在表格背面。 ·主要健康问题及危险因素评估：详细问诊后，对应项划√。 ·治疗措施：对应项划√。超出医疗服务能力的建议转诊，提醒患者去上级医院进行检查。 ·健康指导：该项内容是对治疗措施的补充和完善，应尽可能全面的、有针对性的给予患者健康知识指导以及行为干预，并在健康指导内容对应项划√。 ·干预效果：   1保健技能：把患者掌握的保健技能对应的健康指导内容编号填写在划线处。例如：某患者掌握了合理膳食、合理运动的方法、了解充足睡眠的重要性愿意改变熬夜的习惯、按时服药、定期检查、了解中医药食疗方法和按摩，那么此项应填写的是㈠①④㈡①②⑥㈢。   2治疗效果：填写“首次治疗、病情好转、痊愈、血压控制良好、血糖控制良好、效果不理想”等以此类推，根据实际情况填写。   3不良行为改变：改变了的不良行为所对应的健康指导内容编号填写在划线处。例如：改变了偏肉食的爱好，养成了荤素搭配的饮食习惯，坚持运动，体质指数降为26距离目标更近一步，那么此项应填写的是①④⑤    特别说明：该表格仅仅是对个体化健康教育活动的总结、概括和记录，各实施单位在开展个体健康指导时请勿局限于表格。